Anasayfa Bildirim Formu GRS Bilgi Merkezi GRS İstatistik&Analiz Kod Çözümleme Aracı Bize Ulaşın
 
 
ULUSAL GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ
GRS™ V1.0
 
Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS™), sağlık tesislerinin ve profesyonellerinin tıbbi süreçlerde karşılaştıkları hataları bildirebilecekleri, ülkemizde yaygın olarak gerçekleşen hatalar ve bunların iyileştirilmesine yönelik önlemler hakkında bilgi edinebilecekleri bir platformdur.

Dünya çapında hata bildirimlerinde yaklaşım, kimin yaptığına değil, hataya odaklanmak olsa da çoğu ülke, hata bildiriminde yeterli kimliksizleştirme (anonimizasyon) şartlarını sağlayamadığı için ulusal bir güvenlik raporlama sistemi oluşturmakta çeşitli engeller ile karşılaşmaktadır. Doğru ve yeterli sayıda bildirim almak için bir çok kişisel, toplumsal ve organizasyonel kaynaklı bu engellerin aşılması gerekmektedir. Bu yüzden bu alandaki bildirim sistemlerinde kimliksizleştirme yani anonimizasyon birinci şart olarak karşımıza çıkmaktadır.

GRS™, bu gerekliliği sağlamak adına her hangi bir manuel veri girişine imkân tanımamakta, hata bildirimi için Hata Sınıflandırma Sistemleri (HSS™) standardını kullanmaktadır. Ayrıca bildirim sırasında ip adresi, lokasyon bilgisi, kişi adı vb. hiçbir kişisel bilgi veri tabanına kaydedilmemektedir.

Sisteme yapılan bildirimler, GRS’nin raporlama yetenekleri sayesinde anında raporlanabilmektedir. Sağlık tesislerinin hata risklerine karşı önlem alma amacı ile gerçekleştirdiği faaliyetlerde yol gösterici olması, sağlık çalışanlarının yaygın hatalar konusunda daha bilinçli olması adına önemli raporlar, herkesin erişimine açık şekilde paylaşılmaktadır. Ayrıca hatalara ilişkin tüm raporlar, Sağlıkta Kalite Standartları’nın geliştirilmesi amacı ile kullanılmakta, böylece sağlık hizmet süreçlerine ilişkin hataların önüne geçilmesi hedeflenmektedir.
AMAÇLAR VE HEDEFLER
Tıbbi süreçlerde yapılan hata bildirimlerini ulusal boyutta toplamak
Toplanan bildirimler kullanılarak yeni kalite standartlarının geliştirilmesi ve sistemsel boyutta iyileştirme sağlamak
Tıbbi hatalar ve bildirimi konusunda sağlık profesyonellerinin farkındalığını artırmak
Elde edilen raporlar vasıtası ile sağlık tesislerine iyileştirme fırsatları açısından yol gösterici olmak
Bilgi merkezi vasıtası ile, sağlık tesislerine iç güvenlik raporlama sistemlerini nasıl yapılandırabilecekleri konusunda rehberlik etmek
GRS ALTYAPISI VE SİSTEM TASARIMI
Güvenlik Raporlama Sistemi benzeri karmaşık raporlama yeteneklerine sahip ve büyük boyutta veri içerecek bilgi sistemlerinin sağlam bir alt yapı üzerinde kurulması gerekmektedir.

Ecz.Ercan KOCA tarafından geliştirilen GRS yazılımı ve SQL mimarisine sahip veri tabanı, TC.Sağlık Bakanlığı, Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü'ne ait sunucularında çalışmaktadır. Plesk panel sayesinde veri tabanı ve yazılımın düzenli olarak yedekleri alınmakta ve arşivlenmektedir. Bu sayede olası veri kayıp riskleri minimum seviyede tutulabilecektir. BSGM sunucuları GRS'nin en yoğun olduğu süreçlerde dahi yeterli bant genişliğini sağlayabilecek kapasitededirler. Ayrıca yazılım kodu, sunucu ve veri tabanı üzerindeki yükü azaltmak amacı ile optimize edilmiştir.

Güvenlik Raporlama Sistemi, %100 anonimizasyonu sağlamak amacı ile 2014 yılında geliştirilen Hata Sınıflandırma Sistemleri™'ni kullanacak şekilde tasarlanmıştır. Hata sınıflandırma sistemi kullanılarak manuel veri giriş ihtiyacı tamamen ortadan kalkmıştır. Bu sayede hata bildirimi sırasında kişi adı, tesis adı veya lokasyon bilgisi gibi hukuki süreç başlatabilecek verilerin girilmesinin önüne geçilmiştir. Ayrıca bildirim sırasında arka planda ip adresi gibi kişinin tespitini sağlayabilecek verilerin de kaydedilmesi gibi bir durum söz konusu değildir.

Bildirim sırasında veri tabanına kaydedilen parametreler aşağıda gösterilmiştir:
HSS standardına uygun olarak oluşturulan hata kodu
Hata Tarihi (İsteğe bağlı)
Bildirim Tarihi

GRS sisteminde her hangi bir kullanıcı girişi veya sınırlandırma bulunmamaktadır. Bu da sahte veya duplike bildirimlerin olabileceği anlamına gelir. Hata tarihi ve bildirim tarihi sistemdeki veriler kullanılarak yapılan analizlerin hassasiyetini artırmak ve sahte/duplike bildirimlerin tespit edilmesi amacı ile alınmaktadır. Sistemde yer alan algoritmalar sayesinde sahte, hatalı veya duplike bildirimler sistem yöneticisine otomatik olarak gösterilmekte, incelenmekte ve gerekli ise düzeltmeler yapılmaktadır. Bu sayede veri güvenilirliğinin artırılması hedeflenmektedir. Hata tarihinin bildirilmesi kullanıcı isteğine bağlıdır. Kişi bir hata tarihi seçmediği zaman, o hatanın, bildirim tarihinde gerçekleştiği varsayılmaktadır.
RAPORLAMA YETENEKLERİ
Sisteme yapılan bildirimler, GRS’nin raporlama yetenekleri sayesinde anında raporlanabilmektedir. Sağlık tesislerinin hata risklerine karşı önlem alma amacı ile gerçekleştirdiği faaliyetlerde yol gösterici olması, sağlık çalışanlarının yaygın hatalar konusunda daha bilinçli olması adına önemli raporlar, herkesin erişimine açık şekilde paylaşılmaktadır. Ayrıca hatalara ilişkin tüm raporlar, Sağlıkta Kalite Standartları’nın geliştirilmesi amacı ile kullanılmakta, böylece sağlık hizmet süreçlerine ilişkin hataların önüne geçilmesi hedeflenmektedir.

GRS sisteminde tüm kullanıcıların erişebileceği raporlar aşağıda gösterilmiştir:
En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 Hata Kodu
Zaman Aralıklarına Göre Bildirim Sayı Dağılımları
Meslek Gruplarına Göre Bildirim Sayı Dağılımları
Hata Yerine Göre Bildirim Sayı Dağılımları
Hata Sürecine Göre Bildirim Sayı Dağılımları
En Sık Bildirimi Yapılan İlk 10 Hata
Yıllık veya dönemsel hata analizleri

Ulusal boyuttaki Güvenlik Raporlama sistemimizde her hangi bir kullanıcı girişi bulunmadığından, sağlık tesisine spesifik raporlar oluşturma veya takibi gibi fonksiyonlara sahip değildir. Saha geri bildirimlerine dayanarak sağlık tesislerinin kendi hatalarını otomatik olarak istatistik ve analize çevirebilecek bir yazılımın tasarımına başlanmıştır ve önümüzdeki süreçte yayınlanacaktır. Bu sayede saha da HSS standardına uygun olan hatalarının istatistik ve analizlerine tek bir adımda ulaşabileceklerdir.
MEVCUT DURUM VE HATA BİLDİRİMİNİN GELECEĞİ
GRS&GRS'de yapılabilecek hata bildirimleri, Hata Sınıflandırma Sistemleri'nde yer alan, ana ve alt parametreler ile sınırlıdır. Mevcut durumda ilaç, laboratuvar, hasta güvenliği ve cerrahi hataların bildiriminin yapılabildiği sistem için Çalışan Güvenliği Hata Sınıflandırma Sisteminin geliştirilmesi tamamlandığında, bu da sistem üzerinde aktif hale getirilecektir. Sistemin kullandığı mevcut hata sınıflandırma sistemleri de yıllık olarak gözden geçirilecek ve yeni hata kategorileri ve hatalar zamanla eklenecektir. Sistem tamamen gönüllülük esasına tabidir ve kurumsal düzeyde her hangi bir bildirim zorunluluğu da şu anda bulunmamaktadır.

Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi, sağlık tesislerinin iç güvenlik raporlama sistemlerinin yerini almak üzere geliştirilmiş bir sistem değildir. Uzun vadede GRS, TC.Sağlık Bakanlığı olarak, saha deneyimini daha iyi anlamamızı ve sağlık sisteminin gelişimine büyük derecede katkı sağlayacaktır. Ayrıca sağlık tesisleri için iyileştirme faaliyetlerine yön vermeleri adına büyük bir karar destek mekanizması ve rehber olarak rol oynayacaktır./>
Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı - 2016